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高效撰写病例报告的十个步骤

病例报告是对患者症状、体征、诊断、治疗和随访的详细报告。病例报告可能包含患者的基本个人资料,但通常描述的是罕见或特殊的病例。

第一步:确定病例报告的类别

  • 疾病或症状之间的特殊联系
  • 观察或治疗疾病过程中的独特经验
  • 疾病的发病机制或对不良反应的新发现
  • 疾病的特殊或罕见临床表现
  • 疾病的独特治疗方法
  • 解剖结构的位置或数量变化

第二步:选择合适的期刊

期刊的选择应基于病例报告的类型。

例如一篇罕见的损伤报告更容易在诸如《创伤(Trauma)》之类的期刊上发表,而不容易被更主流和更为普遍关注的期刊录用,例如《英国医学杂志(The BMJ)》不刊登病例报告,只发表每周的教训。

期刊选择的另一个要点是要遵循期刊要求的基本格式。无论一篇病例报告内容多么出色,都可能会因为不符合标准格式而被拒稿。因此,诸如边距、间距、图形编号和引文风格(温哥华,哈佛等)的格式都非常重要。

第三步:根据期刊格式构建病例报告

建议病例报告采用如下的章节大纲:

  • 摘要/概述
  • 病例展示
    • 对患者的检查/识别
    • 病史
    • 检查结果分析
    • 适当的计划和分析
  • 鉴别诊断
    • 支持所考虑的条件
    • 支持其他调查
  • 病理生理学
  • 治疗/患者管理
  • 讨论
    • 病因学
    • 流行病学
    • 患病率
    • 并发症
    • 预后
    • 伦理困境(如果有的话)
    • 结论

第四步:开始撰写病例报告

那么该如何着手呢?病例报告是一种通过在医学期刊上发表有关罕见或未报告的特征、病状、并发症或干预措施的信息来向医学界交流信息的方法。可以根据下面的这些条件来判断病例报告是否可以被发表,包括病例报告是否包括:

  • 描述疾病状态的罕见、复杂或新的诊断特征
  • 报告治疗过程中的挑战、争议或困境
  • 描述一种新的外科手术程序
  • 报告药物如何增强手术效果
  • 报告新的医疗错误或用药错误
  • 描述罕见或新的药物不良反应
  • 描述治疗失败或缺乏治疗效果

开始撰写病例报告之前,您还应确保遵守以下几点:

  • 进行广泛的文献搜索,PubMed、Medline、Ovid、Embase甚至Google之类的搜索引擎都能提供与您的病例报告主题相关的大量信息。
  • 将搜索范围缩小到病例报告的实际主题。
  • 假定您的搜索方法正确,如果出现的搜索结果很少,则意味着相关病例很少,因此该病例报告更有可能被发表。

第五步:收集病例相关信息

  • 使用患者病例记录患者护理中所有事件的详细信息,包括病史、检查结果、带日期的调查结果和手术结果(如果有的话),以及实际干预措施和随访的详细信息。
  • 请使用复印件,而不要使用X光片以及照片等原件,因为它们是患者的唯一记录,以备将来参考。
  • 再次与患者核对所有相关数据,例如病史和检查日期等并确保正确。

第六步:确定病例报告的内容

这个阶段需要汇总收集的病例报告所需要的信息,包括:

  • 简要的病史,重要相关的阳性和阴性结果,以及调查的详细信息。
  • 治疗信息。
  • 治疗后患者的状况。

在汇总这些内容时,一种常见的病例报告呈现形式是采用教科书形式的表达方式,将病例报告内容划分为病史、检查、研究、治疗和结果,并分别放在病例报告单独的段落中。

第七步:撰写引言部分

病例报告的引言部分请遵循简洁原则!可以引用一些已经提到此问题的文章,并且说明问题及其重要性。

技巧1:点出这种病例情况的罕见程度!

第八步:患者数据和病例描述

由于病例报告通常只涉及一个或一组患者,因此该部分起着非常重要的作用。获得患者同意是非常关键的一点,这个在病例报告中必须提及。获得患者的同意不仅是一种良好的医学习惯,而且对于大多数期刊(例如BMJ)(在期刊网站上都有自己的同意书)来说也是强制性的。病例报告通常按时间顺序进行描述。

技巧2:提供相关的检查和实验室检查结果,通常只提供阳性结果。

第九步:讨论与结论

病例报告中这些部分的撰写方式与其他类型的研究文章不同。在撰写病例报告的讨论时,要逐点进行:

  • 首先说明报告此病例的目的。
  • 接着描述其他人之前写过的关于病情或所有相关特征的内容。

注意尽量多地引用文献,但不要包括不必要的细节。

  • 最重要的一点是,审稿人想要证明病情的罕见性以及对此的科学解释。

举个例子,在病例报告的“讨论”部分中可以回答以下这些问题:

  • 引起病情的原因是什么?或者选择特定程序或特征的原因是什么?
  • 这些原因如何影响结果?
  • 与常规情况有何不同?您有什么建议?
  • 有什么可以吸取的教训吗?

结论在病例报告中并不一定是必需的,但如果要写的话,请用几句话进行总结。

第十步:参考文献和其他格式

病例报告的参考文献部分非常重要,需遵循期刊所规定的引文风格,比如温哥华或者哈佛格式等。此外如前所述,格式将在很大程度上影响病例报告被录用的可能性。因此请注意与页边距、间距、图表编号和英语类型相关的所有格式说明

病例报告的具体内容可以概括如下:

引言部分

病例报告的引言应简短,不要超过3段,包含:

  • 说明病例报告的目的
  • 提供背景信息和相关定义
  • 介绍患者的情况

患者的病例介绍

确保病例报告中患者的病历介绍为读者提供了足够详细的信息,以确定病历的有效性:

  • 患者的基本信息(年龄、性别、身高、体重等),避免使用能识别出患者的标识信息,比如出生日期,姓名首字母缩写等。
  • 患者的主诉
  • 患者目前的疾病和入院前的医疗/家庭/社会/用药史
  • 每种药物的名称、强度、剂型、给药途径和给药日期
  • 与病例相关的完整诊断程序及其明显结果
  • 组织病理学图片、X光片、心电图、皮肤表现或解剖结构
  • 取得患者同意并遵守机构准则

讨论

在病例报告的讨论中证明该病例的唯一性:

  • 将病例报告的细微差别与文献综述进行比较和对比
  • 列出病例报告的局限性并描述其相关性
  • 确认描述性患者病例报告的准确性
  • 总结病例报告的主要特征
  • 提出建议和结论

结论

病例报告的结论部分应简短,用一个小段落包括:

  • 提供合理的结论
  • 提供基于证据的建议
  • 列出研究机会

本文首发于英论阁学术院,原文阅读:

https://www.enago.com/academy/ten-steps-to-writing-an-effective-case-report-part-1/

https://www.enago.com/academy/ten-steps-to-writing-an-effective-case-report-part-2/